meme estetiği

göğüs estetiği
 
0

Dudak - Damak Yarığı

Dudak yarıkları ya da dudak yarığı ile beraber olan veya olmayan damak yarıkları oldukça sık görülen konjenital malformasyonlardandır. Görülme sıklığı 1/750 ile 1/1000 oranında bildirilmektedir. Primer ve sekonder komplet damak yarıkları, izole primer damak yarıklarından iki misli daha çok görülmektedir. Damak yarığı ile olan veya olmayan dudak yarığı erkeklerde iki misli daha fazla rastlanırken sekonder damak yarıkları ise kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Ayrıca nedeni tam olarak açıklanamamakla birlikte komplet dudak ve damak yarıkları sol tarafta iki kat daha fazla oluşmaktadır. Dudak-damak yarıklarının etyolojisinde hem genetik hem de çevresel faktörlerin yer aldığı düşünülmekte ve sonuç olarak multifaktöryel kalıtımın etkili olduğu öne sürülmektedir. Eksperimental yarıklar bazı durumlarda oluşturulabilmektedir. Vitamin A eksikliği, riboflavin, nikotinik asit, folik asit ve pantotenik asit yetmezlikleri, vitamin A fazlalığı, oruç (aç kalma), hipoksi, nitrojen mustard, nükleik asit antagonistleri, kortikosreroid, ACTH, radyasyon, amniotik sıvı kaybı ve hamilelik döneminde alkol ve sigara kullanılması bu durumlar arasında sayılabilir. Ayrıca sendromik olan dudak-damak yarıklı hasta grubu vardır ve yarığın olabileceği 150 den fazla sendrom tanımlanmıştır. Sendromik olabilen damak ya da damak + dudak yarıklarının başlıcalarını şöyle sıralayabiliriz: Trizomi 13 (Mental retardasyon, polidaktili, holoprozensefali, kalp anomalileri), Van Der Woude sendromu (Alt dudakta çukurluklar"pits", 2. premolar diş aplazisi ), Waardenburg sendromu (saç, iris ve deride depigmentasyon, sağırlık), Treacher Collins sendromu (Maksiller ve mandibuler hipoplazi, alt göz kapağında koloboma, orta ve dış kulak anomalileri), Pierre Robin sendromu (Glossoptozis. mikro-retrognati), Apert sendromu (Kraniyosinostoz, hiperteleorbitizm, orta yüz retrüzyonu ve hipoplazisi, el anomalileri, çeşitli derecelerde mental retardasyon).
Her yarık dudak anatomisi birbirinden farklıdır, ancak dudak ve burunda görülen patomorfolojiyi şu şekilde sınıflayabiliriz:
1- Nazal deformiteyle birlikte unilateral inkomplet yarık
2- Nazal deformiteyle birlikte unilateral komplet yarık
3- Yeterli veya yetersiz kolumellayla birlikte bilateral inkomplet yarık
4- Bir tarafı komplet, bir tarafı inkomplet bilateral yarık
5- Yetersiz kolumellayla birlikte komplet bilateral yarık
6- Median yarık (çok nadir)
Dudak yarıkları doğumdan itibaren herhangi bir zamanda cerrahi olarak onarılabilmekle birlikte "10 1ar kuralı" tavsiye edilir. Bebek, 10 haftalık olunca, ağırlığı 10 "pound" (4.54 kg) gelince ve 10 gr hemoglobin seviyesine ulaşılınca cerrahi girişim için uygun hale gelirki bu değerler bebeğin 2.5-3 aylık olduğu zamana tekabül eder. Bu dönemde dudak ve burun dokuları boyut olarak artacağından detaylı cerrahi girişim yapılması kolaylaşır. Yarıklı çocuklarda kemik yapının durumu da cerrahi girişim zamanını etkiler. Alveol ve sert damak yarığında, maksilller segmentlerin birbirinden çok ayrık olduğu durumlarda, büyümenin simulasyonu ve kemiklerin daha iyi bir duruma gelmesini sağlamak için ortodontik tedavi gerekebilir. Yarığın komplet, alveoler açıklığın geniş ve cerrahi girişim öncesi ortodontik tedavinin yapılamadığı hallerde çocuk 2-3 haftalık iken maksiller segmentleri yaklaştırmak için "adhezyon" tipi cerrahi dudak yaklaştırma girişimlerinde bulunabilir. Operasyon; endotrakeal anestezi altında anestezi tüpünün tam arta hatta yerleştirildiği ve dudak dokularında distorsiyona sebep olmayacak şekilde yapılır. Ameliyat sırasında kanamayı minimalize etmek için 1/100000-1/200000 lik epinefrin solusyonu kullanılabilir. Dudak yarığının cerrahi onarımında uygulanan ve değişik müelliflerce tanımlanmış bir çok cerrahi teknik mevcuttur. Bütün bu cerrahi girişimlerde amaç eksik olan dokuların benzer dokular kaydırılarak mümkün olduğu kadar normal anatomik görüntü ve fonksiyonunu kazandırmaktır.
Değişik otörlerce çeşitli zamanlarda uygulanan ve hala uygulanmaya devam edilen dudak yarığı onarım tekniklerini şöyle özetleyebiliriz:
1- Düz çizgi kapatılması
2- Kuadrilateral flep(Le mesurier, Hagedorn)
3- Trianguler flep (Mirault-Blair- Brown, Tennison-Randall)
4- Rotasyon-ilerletme ("advancement") (Millard)
5- Ayrıca dudak ayrığının tipine göre Veau III, Manchester, Skoog, Wynn, Black teknikleri sayılabilir.
Dudak yarığı onarımı sonucu bazı komplikasyonlar gelişebir. Oluşabilecek komplikasyonlar yara infeksiyonu, yaranın ayrışması, nedbenin genişlemesi, premaksillanın retruzyonu, "ıslık" deformitesi, fazla uzun olan dudak ve maksiller segmentlerin premaksilla arkasına kollabe olmasıdır. Yarık dudak onarımından sonra görülen ve cerrahi olarak kısmen ya da tamamen düzeltilebilinen sekonder deformitelere "lip-nose" (dudak- burun) deformitesi olarak tanımlanır. Bu sekonder deformiteler genellikle primer onarın tekniği ve cerrah tecrübesi ile ilgilidir. Bu deformiteler değişik deformitelerin bir arada olduğu kombinasyonlar şeklindedir. Genellikle dudak dokusunda bir defekt, düzensizlik, burun tabanı ve/veya kanadında asimetri ve distorsiyon, maksiller hipoplazi ve dişlerin maloklüzyonu şeklindedir. Sekonder dudak yarık deformiteleri şöyle sınıflandırılabilir:
1- Tam kalınlıkta dudak deformiteleri
a) Vertikal fazlalık
b) Vertikal azlık
c) Horizontal fazlalık
d) Horizontal azlık
2- Deri
a) Nedbe ve çentiklenme
b) Filtrum kaybı
3- Vermillion-beyaz çizgi
a) Beyaz çizgide düzensizlik
b) Tüberkül kaybı
c) "Cupid" yayı kaybı
d) Islık (Whistle) deformitesi
4- Kas
a) İnkomplet union/ malpozisyon
5- Labiobukkal sulkus
a) Eksiklik/ obliterasyon
Bu belirtilen sekonder deformitelerin onarım teknikleri cerrahın tecrübesine, kozmetik görüşüne ve eğitimine bağlıdır. Damak; ön kısımda sert veya kemik damaktan ve arka kısımda yumuşak damaktan oluşur. Alveol sert damağı sınırlar. Sert damak ön ve arka kısımda premaksilladan oluşur; posteriorda incisive foramene uzanan premaksilla kesici dişleri tutar. Sert damağın büyük bir kısmını maksilla kemikleri yapar. Maksillaların posteriorunda palatin kemikler bulunur. Ana kan kaynağı büyük palatin arter yoluyla foramen palatinum majustan gelir. Sekonder kan damarlarıda foramen palatinum minus ve foramen insizivumdan gelir. Damağın duyu sinirleri bu deliklerden ve yumuşak damağın nasal tarafından posterior palatin sinirle gelir. Yumuşak damak, palatal kemiklerin arka kenarına palatal aponevroz aracılığı ile sıkıca tutunur. Ana kaslar iki tanedir: 1) M. Levator palatini; damağı yukarı-arkaya çeker. 2) M. Tensor palatini; damağı gerer ve hamulus ptergoideusa yapışır. Bu kaslar konuşma ve yutmaya yardım eder. Diğer kaslar palataglossus, palatofaringeus, stylofaringeus ve superior palatal konstriktörlerdir. Levator kasın siniri faringeal pleksustan, tensor kasın siniri trigeminal sinirin mandibuler bölümünden gelir. Yarıklar füzyon çizgilerini izler ve insiziv foramen önünde maksilla ve premaksilla önünde ikiye ayrılırlar. Böyle yarıklar alveolü genellikle lateral ikinci incisiv ve kanin dişler arasından geçerler; yarığın alveolü geçişi çeşitlilik gösterebilir. Seyrek olarak önde ve ortada median yarık görülebilir. İnsiziv foramen önündeki yapılar (alveol, dudak, nazal döşeme, alar kıkırdaklar) "prepalatal" yapılar veya "primer" damak diye adlandırılırlar. İnsizive foramen ardındaki yapılar ise "sekonder" damak veya "palatal" yapılar diye adlandırılırlar. Embriyolojik olarak bu iki bölge ayrı bir oluşum sürecine sahiptirler. Alveol yarıkları genellikle dudak yarığı ile beraberdir. İntakt orbikülaris oris kasının zaptedici gücünden yoksun olduklarından yarık alveoler segmentler, genellikle normalden ilerdedir ve bu nedenle de premaksillada bir ön kısım yayılması meydana gelir (unilateral yarıklarda) veya belirgin bir öne çıkma görülür (bilateral yarıklarda). Lateral maksiller segment, dudak tamiri öncesi laterale kaymıştır ama dudak tamiri sonrası yerine gelir. Ek olarak vertikal yüksekliği de azdır. Yarığa yakın diş yarığa doğru açılanmıştır, dişler şekil ve boyut bozukluğu gösterir. Unilateral yarıklarda vomer tüm uzunluğu boyunca yarık olmayan taraf maksillasına tutunmuştur. Vomer, "prepalatal" (primer) ve "palatal" (sekonder) yapıların bilateral yarıklarında lateralde yapışık değildir ve bu da palatal yarıkların incisive foramene uzanmasının nedenidir. Damak yarığında görülen bir başka önemli bozukluk kas yapısındadır. Levator palatini kasları orta hatta doğru olacakları yerde daha longitudinal seyir gösterirler ve sadece kemik damağın posterior kenarına yapışmakla kalmaz, yarığın medial kenarına da yapışırlar. "Submukozal yarıklarda" yumuşak damak yapılarının pek çoğunun normal olmasına rağmen alttaki kasların orta hatta ayrılıkları vardır ve bu yumuşak damakta orta hattın iki kenarında iki longitudinal kabartı olarak görülebilir. Levator kaslarının normal olarak fonksiyon görmeleri isteniyorsa anormal yapışmaları ve orientasyonları düzeltilmelidir. Tensor kaslar, pterygoid hamulus medialinde az doku bulunması veya doku bulunmaması tarzında anomali gösterirler. Bazı kereler liflerin pterigoid hamulusu atladığı (bypass) görülür. Konuşmanın düzeltilmesi için tensorların düzeltilmesine gerek yoktur. Ancak levator ve tensor kaslar beraberce östaki borusu boyunca yapışırlar. Damak yarıklı çocuklarda östaki borusunun kötü fonksiyonu belirgin bir bulgudur.
DAMAK YARIKLARININ EMBRYOLOJİSİ

Teorik olarak "prepalatal" yarıklar mesodermal gelişmenin olmamasıyla açıklanır. Stark'a göre ayrı ayrı gelişip birleşen biri santral ve ikisi lateral üç mesoderm adacığı bulunur. Bu teoriyle, lateral adalardan biri veya ikisinin birleşmemesiyle açıklanan lateral yarıklar ve seyrek görülen orta yarıklar (median) açıklanır. Arinoensefalideki dudak ve kolumella yokluğu ile görülen ciddi median yarık, her üç adacığında gelişememesiyle açıklanır. "Palatal yarıklar" 7 haftalık embryoda medial kenarları dilde olmak üzere, hemen hemen vertikal pozisyonda iki yaprak halinde yer alırlar. 12. haftada dilin aşağı gitmesi, yaprakların horizontal pozisyona rotasyon yapmalarıyla intakt damak meydana gelir. Yarık olma durumunun yaprakların birleşememesinden mi yoksa uygunsuz birleşme sonrası ayrılmalarından mı meydana geldiği tartışmaya açıktır. Deneysel olarak, kemiricilerde, öncc sağ yaprağın horizontal pozisyona geldiği ve bunu sol yaprağın izlediği gösterilmiştir. Bu, unilateral yarıkların daha çok solda görülmelerine açıklama teşkil edebilir. Yarıkların sınıflanması (Embryolojik gelişime göre): İnsiziv foramen, prepalatal (primer damak) ve palatal (sekonder damak) yarıklar arasında ayırıcı nokta olarak belirlenmiştir. Çünkü bu iki ayrı bölge embryolojik olarak ayrı gelişim gösterir ve bu iki ayrı tip yarık ayrı ayrı veya beraberce tezahür edebilir. Prepalatal (primer) yarıklar foramen insizivum önünndeki sert damağı, alveolü, dudağı, burun tabanını ve burun kanadını içerir. Unilateral veya bilateral olabildikleri gibi nadiren orta hatta (median) olabilirler. Bu tip yarıklar komplet (total) veya inkomplet (subtotal) olarak ta subgruplarına ayrılabilirler. Palatal (sekonder) yarıklar, tüm yumuşak damak (uvula) ve foramen insizivum arkasında kalan sert damak yapılarını içerir. Bu tip yarıklarda, yarığın foramen insizivuma kadar olup olmayışına göre komplet ya da inkomplet olarak tanımlanırlar.
Embryolojik gelişimin baz alındığı sınıflama dışında, Davis ve Ritchie konjenital yarıkları, yarıkların alveole olan durumlarına göre sınıflamışlardır:
Grup 1: Prealveoler yarıklar; unilateral, median veya bilateral
Grup 2: Postalveoler yarıklar; sadece yumuşak damağı içeren yarık, hem yumuşak hem de sert damağı içeren yarık, submüköz yarık
Grup 3: Alveoler yarık; unilateral, median veya bilateral
Ancak daha sonra Kernahan ve Stark morfolojik sınıflamadan ziyade embryolojik sınıflamanın yapıldığı klasifikasyonu öne sürmüşler ve bu sınıflama zamanımızda daha sık kullanılmaktadır. Dudak-damak yarıkları şekilsel olarak ta sınıflandırılabilmekte ve genellikle "Y" harfi şeklindeki bir grafik çizim kullanılmaktadır. "Y" harfinin kollarının birleştiği orta nokta foramen insizivumu belirtirken, üst iki kol sağ ve sol primer (prepalatal) yapıları ve alt kol ise sekonder (palatal) yapıları göstermektedir. Bifid uvula: En sık görülen damak yarığı şeklidir. Çoğu zaman tesadüfen tanı konur ve çoğunlukla velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz, ancak adenoidektomi yapılması halinde velofaringeal kapanma gerçekleşmeyebilir ve klinik olarak konüşma bozukluğu ortaya çıkar. Submuköz yarık: Damaktaki levator kasın dezorientasyonu ile karakterizedir ve mukaza altında kaslar yer almadığından "zona pellusidum" denilen ve ışıkta sekonder damak bölümünde oldukça aydınlık görülen ince bir alanla tanı koydurur. Yumuşak damağın konuşmadaki majör fonksiyonu, hızlı ve volonter olarak, yukarı ve arkaya doğru hareketle posterior faringeal duvarla, adenoidler seviyesinde, yakın bir temas kurmasıdır. Bu duruma velofaringeal kapanma denir ve bu kapanmayı sağlayan majör kaslar levator palati kaslarıdır. Bu arada diğer konstriktör kaslarda yardımcı olur. Velofaringeal "kompetans" veya "inkompetans", velofaringeal kapanmanın olmasına veya olmamasına göre yapılan tanımlamalardır. Damak yarığının mevcudiyeti ya da onarım sonrası yumuşak damağın nedbeleşmesine veya kısalığa bağlı yetersizliği sonucu velofaringeal yetmezlik (konuşma bozukluğu) ortaya çıkabilir. Bu durumdaki hastalara cerrahi girişimlerle yardımcı olunabilir. Bu amaçla yapılabilecek cerrahi girişimler superior veya inferior bazlı faringeal flep, sfinkter faringoplastisi ile posterior faringeal duvar ogmentasyonu sayılabilir. Konuşma tedavisi ("speech therapy"); idiopatik velofaringeal kas yapısı, tonsillektomi sonrası veya hafif-orta dereceli velofaringeal yetmezlik durumlarında faydalı olabilir. Normal konuşma için, yeterli bir konuşma mekanizmasının mevcudiyeti, duyma ve yeterli mental gelişme gereklidir. Damak yarıklı hastalarda velofaringeal yetersizlik yüzünden "hipernazalite" diye tanımlanan konuşma tarzı vardır. Ayrıca bu hastalarda bazı sessiz harflerin çıkarılamadığı nazal kaçak ("nasal escape") diye tanımlanan konuşma bozukluğuda mevcut olabilir. Konuşma fonksiyonun düzgün bir şekilde sağlanması damak yarığı onarımı yapan cerrahın en önemli ve ilk hedefi olmalıdır. Damak yarıkla doğan çocukların beslenmesi özellikler gösterir. Bu çocuklar emme yapamazlar, ancak yutma fonksiyonları normal gelişmiştir. Böylece sıvı yada yarı sıvı gıdalar oral kavitenin arka bölümüne bir kaşık ya da deliği büyütülmüş bir biberonla verilmesi beslenmeyi sağlar. Beslenmede annenin aktif bir rol üstlenmesi sağlanmalı ve bebek 45 derece eğimle anne kucağında tutularak gıda alması teşvik edilmelidir. Bu şekilde buruna minimal sıvı gıda regurjitasyonu sağlanırken çok hava yutulmasına bağlı olarak beslenme normalden daha fazla zaman alacaktır. Damak yanklı bebeklerde, neonatal dönemde bile, orta kulak boşluğu tam havalanmamıştır. Kulak kanalı çok küçük olduğundan bu çocuklarda kulak muayenesi genel anestezi altında operasyon mikroskobu ile yapılmalıdır. Bu çocukların %90 ile % 100 üzerinde kulak zarı arkasında anormal sıvı birikimi olmaktadır. Bu sıvı küçüklerde steril iken ileri yaşlarda infeksiyon gelişebilmektedir. Öztaki tüpünün malfonksiyonu bu sıvı birikiminin ve seröz otitin sebebi olarak açıklanmaktadır. Bu yüzden damak yanklı hastalarda miringotomi yapılması ve silastik bir tüp (Grommet) konulması uygun olur. Damak yanklı çocukların % 40-50 sinde 30 ile 40 desibel arasında duyma kaybı gelişmektedir. Damak yanklı hastalarda % 30 a varan bir oranda diğer organlarında da anomali ya da hastalılar olabilmektedir. Bu yüzden bu çocukların pre-operatif iyi bir anamnezi alınmalı ve tüm sistemlerinin detaylı muayenesi yapılmalıdır. Damak yarığı cerrahi onarımı genellikle 16-18 ayları arasında bir dönemde yapılır. Cerrahi girişimin bu zamanda yapılmasının sebebi bebeklerde konuşmanın olduğu döneme rastlamasıdır. Daha küçük dönemde yapılan cerrahi girişim maksillanın gelişmesini negatif yönde etkilerken, daha geç dönemde yapılan cerrahi girişim kötü konuşma alışkanlığının yerleşmesine neden olur. Damak yarığının yeri, büyüklüğü ve tipine göre çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Bu teknikler içinde en sık kullanılanları:
1. Veau-Wardill-Kilner
2. von Langenbeck
3. Furlow metodlarıdır.
Yarık damaklı olgularda genellikle ileri yaşlarda dişsizliklerin giderilmesi, varsa damaktaki defektlerin kapatılması için protetik tedavi gerekir. Yarık damaklı hastalarda uygulanacak protezler vakanın durumuna göre sabit, hareketli veya her ikisinin kombinasyonu olan sabit-hareketli planlamalardır. Tek başına sabit veya tek başına hareketli protezler ile istenen düzeyde kalıcı restorasyon sağlamak her zaman olanaklı değildir ve dolayısıyla tercih edilen her iki protez sisteminin avantajlarını içeren sabit-hareketli düzenlemelerdir. Damak fistülü; damak yarığı onarımı sonucu görülen ve tamiri zor bir komplikasyondur. Fistül etrafındaki doku, özellikle fistül sert damak alanında lokalize ise, elastik değildir. Fistülün cerrahi tedavisinde fistül epitelinin tamamı çıkarılmalıdır ve defekt mümkün olduğunca geniş tabanlı mukoza flepleriyle ve hiç gerginlik olmayacak şekilde kapatılmalıdır. Defektın onarım işlemi oral ve nazal iki mukoza tabakasının iki kat halinde kapatılması şeklinde olmalıdır, ancak bu her zaman kolay değildir.
 
Yukarı
göğüs estetiği