meme estetiği

göğüs estetiği
 
0

Çene Kemiği Tümörleri

Çene kemikleri diğer kemiklerden farklı olarak diş organını içerdiklerinden diş dokusuna ait tümörler de kemik tümörleri içersinde yer alırlar. Bu yüzden çene kemiği tümörleri sınıflandırılırken;
1- Diş orijinli tümörler,
2- Kemik orijinli tümörler,
3- Diş ve kemik orijinli olmayan tümörler, diye üç kısımda gözden geçirilir.
1. DİŞ ORİJİNLİ ÇENE TÜMÖRLERİ

Odontojenik tümörler çenelerin genellikle sık görülen tümörleridir. Bunlar ya dişler çıktıktan sonra veya diş gelişimi sırasında dokulardan hasıl olurlar.Bilindiği gibi diş oluşumda hem ektodermal doku hem de mezenkimal doku rol oynar. Odontojenik çene tümörlerinin bazıları enemal organın yapılmış olduğu ektodermal epitel hücrelerinden oluşur ki bunlar ektodermal orijinli odontojenik çene tümörleri grubunu teşkil ederler. Bazıları ise dentinin oluştuğu mezenkimal dokudan kaynaklanır ki bunlar da mezenkimal kaynaklı odontojenik tümörler grubunu teşkil ederler. Bir de ektodermik ve mezenkimal dokunun mikst odontojenik tümörleri vardır.
A- Ektodermal Kaynaklı Odontojenik Çene Tümörleri
a) Enemeloma: Bunlar çoğunlukla diş köklerinin yanlarında bir enemal depozit halinde görülürler ve radyoopak olduklarından radyografide görülmeleri mümkündür. Zararlı bir tümör olmayıp çoğunlukla bir röntgen bulgusu olarak veya diş çekiminden sonra görülerek tanı konur. Özellikle rezorpsiyon olan çenelerde alveol üstünde görülmeleri kolaydır.
b) Ameloblastoma - Ademantinoma: Ektodermal diş epitelyumundan oluşan bu tümörlere ilk defa malassez ademantinoma ismini vermiştir. Fakat bugün Amerikan Patoloji Derneği'nin kararı üzerine daha çok ameloblastoma deyimi kullanılmaktadır. Ameloblastomalar nadir olmayan tümörlerdir. Alt ve üst çenede görülürlerse de daha çok alt çeneyi işgal ederler. Kadınlardan çok erkeklerde görülür, Alt çenede en çok sırası ile molerler, premolerler, ramus ve simfiz hizasında oturarak kemiği hem lingual hem de labial taraftan şişirirler. Maksillada genellikle yüz ve burun bölgesini şişirmek sureti ile üst çene sinüsünü işgal ederler. Ameloblastomalar ne kadar büyürse büyüsün (birkaç atipik vaka dışında) yumuşak kısmı sarmazlar ki bu, tanımda önemli bir noktadır. Çünkü kötü huylu tümörler, örneğin karsinomalar rastladıkları bütün dokuları harap ederler. Yine ameloblastomalar ülserasyon yapmadan yavaş yavaş çeneyi şişirerek genişletirler. Ancak bir travma veya infeksiyon nedeniyle ülserasyon hasıl olabilir. İnfeksiyonun kaynağı çok defa dişlerdir. Yine kötü huylu tümöre dönüşen ameloblastomalarda da ülserasyon görülür. Ameloblastomaların görülme yaşı değişik olup ortalama otuz yaştır. İki-üç yaşında çocukta ve yetmiş beş yaşında yaşlıda görülmüş vakalar vardır. Tümörün büyümesi yavaş ve sinsidir. Çoğunlukla travma veya bir infeksiyon sonucu meydana çıkar. Bazen de çekim esnasında veya spontan çene kırılması ile kendini belli eder. Fakat bütün bunlar aslında var olan tümörün üzerine dikkati çeken faktörlerden başka bir şey değildir. Çünkü hasta, tümörün varlığını hissedinceye kadar aradan uzun bir zaman geçer. İstatistikler daha çok tümörün görülme yaşında yapıldığından hasıl olma yaşı bakımından büyük bir değer taşımazlar. Kaynak bakımından bu tümörlerin her zaman hayatın ilk yaşlarında hasıl olması şart değildir. Tümörde ağrı mevcut değildir. Tümör yanlamasına ve uzunlamasına büyüdüğünden uzun zaman çiğnemeyi de bozmaz. Önceleri çocuk başı büyüklüğünde ameloblastomalara sık sık rastlanırdı. Bugün tıbbi bakımın artması, halkın bilinçlenmesi sayesinde tümörlüler daha çok küçükken doktora gelmektedirler. Tümör genellikle oval görünümdedir. Ameloblastomalar evvelce kistik ve solid olmak üzere iki kısımda görülürdü. Fakat bugün bunların tümörün bir değişiminden başka bir şey olmadığı anlaşılmıştır. Çünkü solid bir ameloblastom kistik şekle veya kistik bir ameloblastom duvarlarındaki tümöral dokunun büyümesi ile solid bir şekle dönebilir veya çok defa görüldüğü gibi iki şekil birarada bulunur. Solid şekilde sınırlı bir hudut içinde pembe beyaz bir tümör kitlesi vardır, bu kitle oldukça yumuşaktır. Ya tek bir boşluk içinde veya her zaman görüldüğü gibi değişik ufak boşluklar içindedir. Bu boşluklar birbirinden ince kemik lamelleri, bazen de fibröz bir bağ dokusu ile ayrılmıştır. Kistik şekiller de solid şekiller gibi monokistik veya polikistik bir görünümdedir ve içinde duru sarımtrak renkte bir sıvı vardır. Bu sıvı bazen müköz, bazen de kolloidal kıvamda olabilir. Tümör içinde oluşun başlangıcına göre dişin bulunması bunların foliküler kistlerle karıştırılmasına neden olabilir. Özellikle diş kuronu etrafında oluşan ameloblastomalara dişli ameloblastoma adı verilir ki bunlarda ancak biyopsi ile tanı mümkün olmaktadır. Çok defa ameloblastomalar diş oluşmadan meydana çıktıklanndan diş içermezler. Yine seyrek olarak ameloblastoma diş oluşum fazında nasıl olmuşsa içinde gelişmemiş bir diş veya bir diş taslağı bulunur. Bazen de tümör bir diş kökü etrafında oluşur ki o zaman da kök kistleri ile karıştırılır. Tümör başlangıçta sert kıvamdadır. Üzerine basıldığında kemik rezorbe oldukça krepitasyon, sonraları da flüktüasyon alınır. Yukarıda açıklandığı gibi, tümör içinde her zaman bir dişin bulunması zorunlu değildir. Zira kısmen oluşumunu tamamlamış bir enemal organdan hasıl olan ameloblastomalarda diş bulunur. Buna karşın diş oluşumundan önce enemal organdan nasıl olan amelobastomalarla; Malassez'in epitel kalıntılarından hasıl olan ameloblastomalarda ve nihayet oral epitelyumun bazal katından oluşan (bu olay bugün kanıtlanmıştır) ameloblastomalarda diş bulunmaz. Ameloblastomalar vücudun diğer yerlerinde de (çene kemikleri dışında) görülebilir ki bu daha ziyade ektopiye olmuş oral epitelyumdan oluşur. Bunlardan en ünlüsü hipofizde görülen bir ameloblastoma ile daha sık görülen tibia ve femur ameloblastomalarıdır. Ameloblastomaların kötü huylu bir tümöre dönme olasılığı birçokları tarafından tartışılmaktadır. Tümör kemik için infiltratif bir karakterde olduğundan konservatif cerrahi girişimlerde içeride kalan ufak bir kalıntı tekrar proliferasyona neden olarak lokal nüksler sık görülür. Tümör yavaş büyüdüğünden genellikle tümörler için kabul edilen beş yıllık iyileşme süresi ameloblastomalar için azdır. Konservatif girişimden oniki yıl sonra nüksetmiş olgular görüldüğünden hastaların uzun zaman gözönünde bulundurulmaları gerekir. Yine ameloblastomaların zamanla epidermoid karsinomaya dönmeleri olasılığı kabul edilmelidir. Ameloblastomalarda lokal metastazlar seyrek görülür. Bir enfeksiyon sırasında ameloblastik epitelyum lenf bezine giderek orada metastaz yapabilir. Bu şekilde birkaç vaka görülmesine rağmen çok nadirdir. Bu metastaz daha seyrek olarak mediyastin bezlerinedir. Ameloblastomalarda akciğer metastazları da ileri sürülmüşse de bunlar cerrahi girişim esnasında aspirasyon sonucu hücrelerin akciğere implante olmalarındandır. Bu yüzden metastaz görülen hallerde tümörün kötüye dönüşme hali mutlaka düşünülmelidir. Röntgen muayenesinde genellikle zannedildiğinin tersine ameloblastomalarda karakteristik bir röntgen bulgusu yoktur. Çünkü monokistik çeşitleri daha çok odontojenik kistlere, polikistik şekilleri ise yine çenede oluşan değişik tümörlere benzer. Bu bakımdan tanının yalnız röntgen muayenesi ile konması olası değildir. Bilhassa üst çenede oturmuş olgularda bu karışıklık daha fazla olur. Ayırıcı tanı için multiloküler kistler, jeansel tümörler, santral epulisler, fibromalar, metastatik karsinomalar bahis konusudur. Genel görünüm sabun köpüğü veya bal peteği şeklindedir. Burada tümör içerdiği diş kökünü rezorbe etmiştir. Halbuki kistlerde kökler displase olmuş görünür. Normal ameloblastomalar iyi huylu yavaş büyüyen tümörlerdir. Fakat bunların kötü huylu bir tümöre dönüşmeleri her zaman mümkündür. Klinikte tümörün çabuk büyümesi ve invazif bir karakter alması, nihayet metastaz yapması gözden kaçmamalıdır. Mikroskopik bulgu değişik şekildedir. Esas olarak fibroblastlardan oluşmuş mezenkimal bir stroma içinde silendirik epitel küme ve kolonlarından ibarettir. Ameloblastomalarda tedavi cerrahidir. Bazıları burada konservatif bir tedavi önerirler. Fakat tümörün kemik içine eldiven parmağı gibi girerek yayılmasından
dolayı radikal ameliyat yapılmayan çoğu vakada nüksler görülür. Literatürde böyle ameliyat yapılmış onıiç kere nüksetmiş olgular vardır. Bu bakımdan ideal tedavi küretaj gibi radikal olmayan girişimlerle değil, doğrudan doğruya tümör sınırından yapılacak kemik rezeksiyonları iledir. Bu suretle çene kemiğinin tümörü içeren kısmı tamamiyle çıkarılır. Özellikle alt çenede yapılacak rezeksiyonlarda çene kaymalarına engel olmak için ağıza protetik cihazlar uygulanır. Sonradan rekonstrüksiyon yapılır. Biz konservatif girişimi daha çok çocuklarda uyguluyoruz. Çünkü gelişme halinde olan çocukta geniş çene rezeksiyonları yüzün ve çenenin şeklini bozmakta, ondan sonra düzeltilmesi zor şekil bozukluklarına neden olmaktadır. Ameloblastomalarda radyum ve röntgen tedavisi de denenmiş ancak pek sonuç alınamadığı gibi yetişmekte olan çocuklarda ışının ayrıca zararlı olduğu herkes tarafından bilinmektedir.
c) Kötü huylu ameloblastomalar: Bunlar daha çok ameloblastomaların kötü huylu tümöre dönüşmesinden oluşur ve başlıca üç şekilde kendini gösterir:
Adeno ameloblastoma: Ameloblastoma içindeki epitel diferansiye olarak glandüler doku şeklini alır. Bu daha ziyade ağız epitelinin dental doku yapmak kadar glandüler doku da yapabilmek yeteneğindendir. Tümör histolojik olarak enemal ve glandüler epitelyumun beraber bulunması ile tanımlanır. Sirküler mesafelerde kolloidal hücrelerle çevrilmiş kanal biçiminde oluşumlar görülür.
Melanoameloblastoma: Oldukça seyrektir. Bundan evvelki şekilde olduğu gibi tümör içinde tipik hücreler vardır. Yalnız burada bu hücreler pigmentedir. Bu yüzden de tümör mavimtrak renktedir. Çok nadir olduğundan klinik görünüm pek bilinmemektedir. Daha çok çocuklarda görülmektedir.
Malign ameloblastoma: Tipik epidermoid karsinoma olan bu tümörler oldukça sık görülmektedir. Robinson bunlara Carcinoma ameloblasticum adını vermiştir. Tümör yer yer ameloblastik, yer yer karsinomatöz bir görünümdedir. Kötü huylu olmakla beraber uzun sürer ve geç metastaz yapar.
B-Mezenkimal Kaynaklı Odontojenik Tümörler
Uzun zamandan beri epitel kaynaklı odontojenik tümörlerden söz edilmiş fakat diş tomurcuğunun mezenkimal kısmından doğan tümörlerden pek söz edilmemiştir. Aslında bunlar var olup, dental papilla ve dental tomurcuktan oluşanlar miksoma ve fibromoları, sement ve dentin hücrelerinden oluşanları ise sementoma ve dentinomaları teşkil ederler. Burada kullanılan isimlerin değişik olması, literatürde birtakım karışıklıklara neden olmaktadır. Bu bakımdan biz burada daha çok Thoma'nın sınıflandırmasına bağlı kalarak tümörleri gözden geçireceğiz.
a) Odontojenik miksoma: Bunları çene kemiğinden hasıl olan santral miksoma'dan ayırmak lazımdır. Çene kemiği santral miksomaları, odontojen miksomalardan
bazı karakterleri ile ayrılır ve daha seyrek görülür ve daha çok kötü huylu tümöre dönme eğilimindedir. Oysa ki odontojen miksomalar iyi huylu tümörler olup kemik içinde kalmış olan diş tomurcuğu mezenkimal kısımdan kaynak alır. Miksomadaki hücreler dentin papillasındaki veya dental folliküldeki yıldız şeklindeki hücrelere benzer ki bunlar primitif tip kollajen doku hücreleridir. Eğer tümörde fibroblastik elemanlar çok ise o zaman tümör fibromiksoma ismini alır. Klinik olarak odontojenik miksomalar iyi huylu tümörler olup alt ve üstü çenede aynı oranda oluşurlar. Genellikle gençlerde görülür ve çeneyi sararlar. Başlangıçta hiç bir belirti vermeden sinsi bir şekilde büyüyen tümör, ancak yüzde deformite yaptığı zaman ferkedilir. Bunlar da ameloblastomalar gibi çok defa çıkmamış bir diş veya konjenital fazla bir diş tomurcuğu ile ilgilidir ki muayenede bu sıklıkla meydana çıkar. Tümör saf miksoma şeklinde olduğu zaman jelatinöz kayıcı bir maddeden ibarettir. Fakat genellikle miksofibroma şeklinde görülür. Bu nedenle burada miksomatöz bir doku içinde hücreler birbirinden hafif bazofil bir madde ile ayrılır. Bu hal tümörün bir dejenerasanstan çok, bir spesifikasyona doğru gittiğine işarettir. Burada hücrelerin sitoplazmasını ayırmak güçtür. Hücreler değişik yönlere iplik şeklinde uzantılar gönderir. Nukleusları hafif hiperkromatik olup şekil ve büyüklüklerinde pek değişiklik göstermezler. Doku yeterli bir damar ağı ile beslenir. Bu damar ağının kenarları tek bir endotel tabakasından ibarettir. Odontojenik miksomların tipik bir radyolojik görünümü yoktur. Daha çok ameloblastoma ve kistlerle karışır. Bazı vakalarda tümörün diş kaynaklı olduğunu anlamak mümkündür. Genellikle iyi huylu olup kötü huylu şekle pek dönüş göstermezler. Tedavide; tümör çoğunlukla iyi sınırlı olduğundan çene rezeksiyonu yapmadan lokal ekstirpasyonlarla iyileşme sağlanabilmektedir.
b) Odontojen fibroma: Bu tümörlere yumuşak odontoma adı da verilir. Bunlar da miksomalar gibi diş tomurcuğunun mezenkimal bölgesinden, dentin papillasından ve periodontal membrandan meydana gelirler. Burada tümör dokusu miksomada görülen fazla bir hücre diferansiasyonu gösterir. Odontojenik fibroma diş tomurcuğunun embriyonik kısmından dental papilla veya dental follikülden kaynak alır. Geç oluşan tümörlerin periodental membrandan da kaynak aldığı görülebilir. Eğer kök kısmından oluşmuşsa o zaman diş granülomu veya kök kistiyle karışabilir. Odontojenik fibromayı yapan konnektif doku içinde sement ve dentine benzer materyaller oluşabilir. Bazı hallerde de semente benzeyen kalıntılar ve kemik trabekülleri bulunabilir. Klinik bulgu olarak odontojenik fibromalar çene kemiklerinin santral tümörleridir. Erken görülen olgularda önce bir dişin apikal bölgesinde tümörün hasıl olduğu görülür. Dixon'un bir vakasında çıkmamış ve ters dönmüş bir dişin kuronu etrafındaki dental follikülden hasıl olmuş bir odontojenik fibroma görülmüştür. Daha sonraları tümör büyüdüğünden kaynağın neresi olduğu hakkında bilgi edinilmez. Tümör yavaş-yavaş büyür ve kemikteki şekli bozukluğu dişlerde oklüzyon bozukluğu görüldükten sonra belirginleşir. Bundan sonra tümör yerine göre ağrı ve dudaklarda parastezi yapar, kemiği deler fakat periosta dokunmaz. Tümör konnektif doku hücrelerinden yapılmış olup arada kollajen ipçikler vardır. Bazı olgularda tümör çok hücreli olup dental papillaya benzer. Bazı vakalarda ise tümörün herhangi bir yerinde küçük bir odontojenik epitelyum kitlesi bulunabilir. Fakat bu epitelyum aktif değildir. Tümör kemiğin sponjiosa tabakası içinde oluştuğundan ve kemik trabeküllerini harap ettiğinden radyografide polikistik veya kistik bir görünümdedir. Fakat dikkat edilirse bu bölgedeki kemik kısmı kistteki kadar net bir boşluk halinde görülmeyip orayı bir dokunun doldurduğu farkedilir. Geniş tümörlerde korteks de harap olabilir. Fakat periostta bir aktivite görülmez. Tedavi cerrahi olarak tümörün ekstirpasyonu iledir. Bazı olgularda enükleasyondan sonra nüks görülebilir.
c) Semerıtoma: Sement formasyonu bu tümörün göze çarpan özelliğidir. Tümörde kalsifiye doku fazladır. Bu kalsifiye doku tümörde az miktarda ise o zaman tümöre sementoblastoma, kalsifiye doku çok fazla ise o zaman da tümöre sementoma ismi verilir. Bu yüzden birçokları için sementoblastomalar, sementomaya bir geçiş şekli olarak kabul edilir. Bütün odontojenik tümörlerin diş gelişimi evreleri içinde hasıl olmalarına karşın bu tümörler daha sonraları oluşur. Çünkü sementomalar normal gelişmiş bir diş üzerinde oluştuğundan genellikle subapikal meydana gelirler. Özellikle sementoblastomalar daha az kalsifiye olduklarından radyografilerde granüloma benzerler. Hatta bazılarına göre kalsifiye granülomalar doğrudan doğruya sementoblastomadan başka bir şey değildir. Mc Cali bu tümörlerin çoğunun dişlerin travmatik oklüzyonundan oluştuğunu söylemiş ve normal oklüzyonlu dişlerden görülmediğini iddia etmiştir. Sementomalar periapikal bölgenin bir fibrozisi sonucu oluşurlar. Konnektif doku içinde genellikle sementum (Sementic) şeklinde toplanır. Mandibulada maksilladan daha sık otururlar ve bir diş röntgeni esnasında tesadüfen görülüp tanınırlar. Tümörün radyoopasitesi gelişim evresine göre değiştiğinden radyografide her zaman tanınması kolay değildir. Tedavi cerrahidir. Diş yerinde bırakılırsa mutlaka apikal rezeksiyon da yapılmalıdır.
d) Dentinomci: Oldukça seyrek görülen tümörlerdendir. Birçok kalsifiye odontomalar predominant olarak dentinden yapılmış oldularından evvelce dentinomalar sınıfına sokulmuştur. Bunlar dentin papillasından deriye olan mezenkimal hücrelerden oluşurlar. Genellikle çıkmamış bir dişin kuron kısmında muntazam olmayan kondanse bir kitle halinde görülür. Radyografide yoğuluk iyice sınırlanmış olup etrafında ince radyolusen bir mesafe vardır.
e) Odontojenikfibrosarkoma: Odontojenik fibromanın kötü huylu bir şeklidir. Tümör immatür diş tomurcuğu hücrelerinden oluşur. Kötü huylu bir tümör olup diş tomurcuğunun perikoronal kısmından oluşursa kemiği delerek ağız içine doğru periferik olarak büyür. Fakat tümör başlangıcında diş tomurcuğuna bağlı olarak kalır. Fibrosarkomalar osteolitik bir tümör olduklarından infiltratif karakterdedirler. Kendi haline bırakılan tümör, koıteksi harap ederek gingiva üstüne çıkar. Tümör immatüre mezenkimal hücrelerden oluşmuştur. Genellikle birçok mitotik şekilleri görülür. Tedavi cerrahi olup, gerekirse çene rezeksiyonu yapılmalıdır.
C-Mikst Odontojenik Tümörler
Burada neoplazik oluşum diş tonucuğunun hem mezenkimal hem de epitelyal kısmından kaynak almıştır. Burada oluşan tümör hücre gelişiminin immatür evresinde meydana gelebilir (yumuşak odontoma). Ya da iyice diferansiye dokulardan (enernal, dentin, sementum) oluşabilir (sert odontoma). Bu hallerde tümör içinde normal diş gelişiminde görülen ameloblast, odontoblast ve sementoblastları görmek mümkündür. Yumuşak odontomalara ameloblastik fibroma ismi de verilir ki bunlar bazen ameloblastik fibrosarkoma dönüşebilirler. Sert odontomalar oldukça yumuşak bir doku içerebilirler. Burada gelişen hücre şekline göre bazı sınıflandırmalar yapılmıştır. Örneğin: Epitelyumsuz odontoblastomalar adamantinomatöz bir karaktertedirler ki bunlara ameloblastik odontoma elenir, bunun ayırt edilmesi gerekir. Çünkü bu tümörler lokal olarak kötü huylu olup kolayca genişlerler ve ameliyattan sonra nüksederler. Halbuki odontoma içinde gelişen odontoblastomaların böyle bir karakteri yoktur. Bu genel bilgiden sonra yukarıda yaptığımız şematik sınıflandırmaya uyarak mikst kaynaklı odontojenik tümörleri ayrı ayrı görelim.
a) Ameloblastik fibroma: Bunlar mikst odontojenik tümörlerin oldukça sık görülen bir şeklidir. Tümör epitelyal ve konnektif dokulardan yapılmış olup her iki doku da neoplazik bir proliferasyona uğramıştır. Burada kalsifiye bir madde mevcut değildir. Tümörün mezenkimal kısmı dental papilla ve dental follikülden meydana gelir. Epitelyal kısmı ise enemal organdan veya dental follikül etrafında ve çenede daima görülen epitel kalıntılarından oluşur. Yalnız burada normal ameloblastomalara göre epitel hücreler daha azdır. Daha çok mezenkimal doku ortama hakimdir ve epitelyal hücreler sekonder olarak kalmaktadırlar. Ameloblastik fibromalar iyi huylu olup yavaş büyür ve lokalize olarak kalırlar. Bazı hallerde ise daha hızlı büyüyerek çenenin büyük bir kısmını işgal ederler. Tümöre fibromatöz doku hakimse ameliyattan sonra nüks etmez. Halbuki epitelyal doku hakimse o zaman aksi bir şekil olur. Bu tümörlerin görülme yaşı 10-30 yaştır. Radyografide genellikle bir dişle miinasebetli kistik bir görünüm vardır. Bazı hallerde gömülü bir diş kistinden ayrılmaları çok zordur. Tümörün büyümesi kemiğin harabiyetine neden olur. Tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılması iledir.
b) Ameloblastik hemanjioma: İlk defa 1923'te Khiin tarafından ameloblastik vasküler orijinli bir tümör vakası yayınlandı. Vasküler oluşumların burada her zaman odontojenik orijinli olması gerektiğinden bu tümörler mikst odontojenik tümörler arasında görülmektedir. Patojenitesi hakkında esaslı bir bilgimiz yoktur. Diş mezenkimal epitelyumunu saran birçok kapillerler mevcut olduğundan mine yapıcı organ ileri derecede bir kanlanmaya sahiptir. Bu suretle orada bir tümöral oluşumun olabileceğini bazı otörler kabul ederler. Kuşkusuz burada vaskülarizasyonu da kamçılayan bir faktörün varlığı şarttır. Bazıları da bu tümörlere vasküler ameloblastoma deyimini daha uygun bulurlar. Bunlara göre vasküler mesafeler epitel içinde olmayıp stroma içindedir. Khün yayınladığı vakasını fındık büyüklüğünde santral bir tümör olarak tarif eder. Tümörün etrafında bir kapsül vardır. Aisberg'in olgusu küçük bir radiküler kist görünümündedir ve ilk defa radyografi ile tanımlanmıştır. Ameliyatta ise solid bir dental granüloma gibi görülmüş ve asıl tanım patolojik muayene ile konmuştur. Histolojik muayenede genellikle epitelyum pleksiform bir görünümdedir.
c) Ameloblastik rıörinoma: Ameloblastoma ile nörinomanın birlikteliği ilk defa nükseden bir tümörde görülmüştür. Seyrektirler ve çenenin daha çok bukkal kısmında mukoza altında hareket edebilen 1-3 cm çapında tümörlerdir, bazen ağrılıdırlar.
d) Ameloblastik odorıtoma: Buna odontoblastoma da denir. Epitelyal ve oldukça diferansiye olmuş mezenkimal dokulu diş kaynaklı hücrelerin neoplazik proliferasyonunun çeneyi sarması ile karakterizedir. Böylece hasıl olan kalsifiye kitleleri içeren odontojenik tümör gittikçe büyür. Bu tümörler oldukça sık olarak görülürler. Ameloblastoma strüktürü içinde mezenkimal oluşumlar vardır. Tümör erkenden oluşur, lokal olarak kötü huyludur. Bu bakımdan hakiki odontomadan ayırt edilmesi gerekir. Radyografide tümörün büyük bir kısmı yumuşak dokudan oluştuğundan radyolüsan bir alan görülür. Bazen de kistik bir görünüm gösterir. Tümör içinde kalsifiye kısımlar veya taslak diş parçaları görülebilir.
e) Odorıtoma: Bu tümörler her ne kadar ayrı bir antite teşkil ederlerse de sabit bir lezyon değildirler. Thoma ve Goldman mikst odontojenik tümörlerde yüksek diferansiye hücreleri meydana getirme yeteneği görmüşlerdir. Bunlar kalsifiye strüktürler yaparak onlara predominant bir nitelik kazandırıp odontomaları yaparlar. Tümör, oluşumunun erken evresinde odontoblastoma görünümündedir ki neoplazik epitel ve mezenkim hücrelerinden yapılmıştır. Tümör içindeki hücreler diferansiye olarak kalsifiye diş elemanlarını yaparlar. Bu dokular tümör içinde düzensiz olarak yerleşmişlerdir. Bir zaman sonra epitelyal dokular aktivitesini keserek fibröz bir doku haline geçer ve kalsifiye tümör kitlesi etrafında fibröz bir kapsül halinde kalır ki bu son şekle odontoma ismi verilir.
f ) Ameloblastik sarkoma ve odonto ameloblastik sarkoma: Bu odontojenik kistik tümörlerin kötü huylu bir şekli olup tümörü oluşturan mezenkimal elemanlar sarkomatöz değişikliğe uğrarlar. Bu tümörler daha çok ameloblastik fibromanın dejenerasyonuna benzerler. Tümör bütün kötü huylu tümörlerde olduğLi gibi etrafını harap ve istila eder. Tümörde epitelyal kısımlar normal ameloblastoma görünümündedir. Tedavi cerrahi ve radikal olmalıdır.
2. KEMİK ORİJİNLİ ÇENE TÜMÖRLERİ

Kemik orijinli çene kemiği tümörlerinin, her tümörde olduğu gibi bir kısmı iyi huylu, bir kısmı da kötü huyludur.
1. İYİ HUYLU KEMİK ORİJİNLİ ÇENE TÜMÖRLERİ
A- OSTEOMLAR: Kemik dokusunun iyi huylu bir tümörüdür. Bunların özellikle enfeksiyon reaksiyonu olarak görülen ekzostoz ve hiperostozlaıia karıştırılmaması
gerekir ki bunlar çene kemiklerinde enfeksiyona bağlı olarak sıklıkla görülmektedir. Ekzostozlar kemiklerin kas yapışma yerlerinde veya iki kemik birleşme yerlerinde sık görülürler.
a) Torus palatirıüs: Damakta üst çenenin palatal proseslerinin birleşme yerinde, orta hatta bir çıkıntı şeklinde meydana gelen kemik kabarıklığıdır.
b) Torus madibularis: Alt çene kemiğinde premolerlerin iç tarafında mukoza altında meydana gelen bir ekzostozdur. Muayenede sanki o bölgede içe doğru eriipsiyona uğrayan bir diş hissini verir. Radyografide yine o bölgede bir yoğunluk görülür. Bunlar torus palatinüs gibi fonksiyonel belirti verirse çıkarılırlar. Osteomalarda tedavi cerrahidir. Tümör çıkarıldıktan sonra pedikülün yapıştığı yer kürete edilmelidir.
B-FİBROMALAR: Çene kemiklerinde oldukça seyrek görülürler. İyi sınırlanmış sert kıvamda ankapsüle tümörlerdir. Etyolojisi bilinmemektedir. Travmanın bunların oluşumunda rolü ileri sürülmüştür. 15-35 yaş arası görülür. Erkek ve kadın oranı arasında bir fark olmayıp üst çenede alt çeneden fazla görülür. Büyümeleri
yavaş olup metastaz yapmazlar. Buna rağmen daima radikal cerrahi ile çıkarılmalıdır. Zira son senelerde bunların sık sık nüksettiğine ve sonuçta kötü huylu tümöre dönüştüğüne dair yayınlar olduğu gibi bizim de gözlemlerimiz vardır. Fibromaların periferik ve santral şekilleri vardır. Periferik olanlar alveol kenarı zararına olarak gelişirler ve periost orijinli fibröz epulis ismini alırlar. Yuvarlak, üzeri pediküllü bir tümör olup çabuk farkına varılarak erkenden cerrahi olarak çıkarılırlar. Santral olanlar periferik olanlardan daha seyrek olup çene kemikleri orta kısımlarında bulunurlar. Bunlar kemik içinde ankiste tümörler olup kemiğe yapışmazlar, yavaş-yavaş içinde bulundukları kemiği şişirirler. Başlangıçta kemik normal sertliğine muhafaza eder. Fakat sonraları basınç altında incelerek delinir ve fibroma kitlesi üniform bir şişlik halinde meydana çıkar. Alt çene koıpüsünde oluşan fibromalar çiğnemeyi zorlaştırdığı gibi ağızın tam kapanışını da olanaksız kılar. Üst çenede sinüse doğru büyüyerek burnu tıkar ve ekzoftalmilere neden olabilirler. Çene kemiklerinde fibromadan daha fazla olarak fibröz osteomalar görülür. Bunlar literatürde ossifiying fibroma, hipertrofik lokalize osteitis, osteoit osteoma gibi isimler alırlar. Deyimlerden de anlaşılacağı gibi, işe infeksiyonun karıştığı hallerde hipertrofik lokalize osteitis tablosu meydana gelir, fakat bu tümörlerde enfeksiyonun belirtileri hiçbir zaman açık olarak görülmez ve yine bu tümörlerde değişik oranda yumuşak ve sert doku bulunur. Bunlar pek iyi sınırlanmamış olup, etrafındaki kemiğe yayılırlar. Bütün bu tümörler radyolojik olarak yoğun bir gölge verirler. Tedavi cerrahi olarak çıkarılmaları iledir.
C-KONDROMALAR: Çene kemiklerinin kartilajino bir tümörü olan kondromalar veya bunların kemik dokusu ile karışık bir şekli olan osteokondromalar oldukça seyrek olarak görülürler. Kondromalar daha çok sınırlı ankapsüle tümörlerdir. Kesilince de kartilajinöz bir kıvam ve görünümdedirler. Bazen tümörde bulunan hiyalin maddesi ramoliye olarak ona kistik bir görünüm verebilir. Üst çenede alt çeneye oranla daha fazla görülürler. Tüm kondromalar yavaş gelişen iyi huylu tümörlerdir. Daha çok genç kimselerde görülür. Ağrısızdır ve lokalizasyonuna göre belirti verir. Ramüs ve kondil kondromaları çene hareketlerini kısıtlar. Kondromaların da santral ve periferik şekilleri vardır. Periferik olanlar perikondroma ismini alır ve genellikle üst çenede alveol kenarında üst sulkusta otururlar; seyrek olarak sinüs ve damağa yayılırlar. Santral kondromalar ankondrom ismini alırlar ve genellikle alt çene orta kısmından başlarlar. Bunların kendilerini belli etmesi için büyüyerek etrafındaki kemik dokusunu harap etmesi ve periost altına gelmeleri gerekir. Röntgende osteokondromalarda kondanse kemik dokusu görülür. Kondromalar ise radyoliısanttırlar. Tedavi cerrahidir.
D-OSTEOJENİK MİKSOMA: Miksomalar genellikle santral tümörler olduklarından kemik ortasında meydana gelir ve gittikçe büyüyerek kemiği deler ve bir tümör şeklinde dışarıdan görülürler. Çene kemiklerinde görülen miksomaların çoğunluğu odontojeniktir. Fakat osteojenik tipleri de vardır. Bunlar iyi huylu olup çıkarıldıklarında nüks etmezler. Osteojenik miksomalar kemik içinde kalıntı embriyonik mezenkimal hücrelerden meydana gelirler. Bu tümörlerin intersellüler maddesi jelatinöz bir sıvı olup mukoid ve protein içerir. Sonradan bu miksomalarda fibröz doku artarak fibromiksoma, kondromiksoma, ossifiying miksoma gibi şekiller oluşur. Bu tümörler daha çok ikinci ve üçüncü dekatlar arasında görülür. Maksilla ve mandibulada aynı oranda meydana gelirler. Burada bir de kondil miksoması tarif edilmiştir. Kemik koıteksi iterek onu delen yumuşak bir tümör niteliğindedir.
2. KÖTÜ HUYLU KEMİK ORİJİNLİ ÇENE TÜMÖRLERİ
A-OSTOJENİK SARKOMLAR: Çene kemiklerinde gelişen ve bağ dokusundan oluşan kötü huylu tümörler, sarkomlardır. Sarkomlar çok yıkıcı bir karaktere sahiptirler. Çenenin osteojenik sarkomları ismi altında çenelerin osteosarkomu, kondrosarkomu ve fibrosarkomu toplanmıştır. Bunlar klinik, histolojik ve radyolojik olarak birbirinden ayrıdırlar. Çenede bu değişik tip osteojenik sarkomların sıklığı hakkında bir fikir vermek zordur. Birçok istatistiklere göre en çok osteosarkomlar, ondan sonra fibrosarkomlar daha sonra da kondrosarkomlar gelmektedir. Kadınlar erkeklerden daha sık sarkoma tutulmaktadırlar. Bu tümörlere her yaşta rastlanılabilir. Otörlere göre osteo ve kondro sarkomlar daha çok 15-25, fibrosarkomlar ise 25-50 yaş arasında görülürler. Üst çenede alt çeneye oranla daha fazladırlar. Etyolojisi bilinmemektedir. Travmaların tümörün oluşumu ile ilgisi ileri sürülmüştür. Fakat burada travma o bölgeye dikkati çekmekten başka bir şey yapmamaktadır. Gerçekten bazı mevcut tümörlerin travmadan sonra hızlı bir ilerleme gösterdiğine ilişkin gözlemler vardır. Bundan başka osteojenik sarkomlar radyum ve fazla röntgen ışınına uğramış kimselerde padget tümörlü hastalarda daha kolaylıkla görülmektedir. Osteosarkomlar sponjiöz kemik içindeki osteojenik dokudan oluşurlar. Bunlar çene kemiği kenar veya santral kısmını tuttuklarına göre periostal (periferik), miyelojen (santral) olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Bu fark özellikle alt çenede görülmektedir, periostal şekilde kemik, sarkomun kitlesi içinde görülür. Miyolojen sarkomlar ise kemiğin ortasında oturduğundan çene kemiği tümör dokusu tarafından işgal edildikten sonra görülürler. Üst çenede periostal ve miyolojen sarkomların ayırıcı bir tanımını yapmak daha zordur. Özellikle üst çene sinüsü periosteumundan doğan tümörlerin miyolojen tümörlerden ayrılması pek kolay değildir. Alt çenede periostal sarkomun vaktinden evvel kemik içine girmesi veya miyolojen sarkomların vaktinden evvel eksteriorize olması her iki şekil arasındaki farkı ortadan kaldırabilir. Sarkomun histolojik şekline bağlı olmaksızın özelliklerinden birisi de damarlardan gayet zengin olmasıdır. Bu durum bazı vakalarda o kadar ileri derecededir ki tümör üzerinden nabız alınması olanağı vardır. Tümörün kivimi, görünüşü, devamı, büyümesi ve nekrozun genişliği vakasına göre değişmektedir.
Çene sarkomlarının histolojik şekilleri: Riesen celi sarkom, spindl celi sarkom, round celi sarkom, kondrosarkom, fibrosarkom gibi diğer kemiklerde görülenlerin aynıdır. Kondrosarkomlar oldukça seyrek görülen bir osteojenik sarkom tipidir ve genellikle kondroma veya osteokondromaların maligniteye dönüşmeleri sonucu oluşurlar. Diğer sarkomlar gibi agresif bir ilerleme gösterir. Sarkomatöz doku beyazımtrak renktedir. Geniş jelatinöz kısımları içerir. Fakat bunların içinde kalsifiye odaklar bulunmaktadır. Mikroskopik olarak kötü kartilaj tümörü görünümündedir. Fibrosarkomlar daha ziyade kemik iliği konnektif dokusundan oluşurlar. Bu şekilde kemik tümör tarafından periferden santrale doğru sarılır.
Belirtileri: Özellikle santral çene kemiği sarkomlarında içeride tümör büyüdükçe kemik kalınlığının artması başta gelir. Bazen bu şişlik yuvarlak bir şekilde olur ve basmakla duyarlık göstermez ki bu doğal olarak diş kistleri ile karıştırılabilir. Şişlik, tümör üzerindeki kemik tamamen harap olmamışsa serttir. Sonradan elastiki bir hal alır ve krepitasyon verir, daha sonra da yumuşar. Başlangıçta üstündeki deri veya mukoza sağlamdır. Fakat kısa zamanda onlar da tümör tarafından sarılır ve ülsere olurlar. Üst çene sarkomlarında evvela fossa kanina da bir şişlik meydana gelir. Aynı zamanda sert damakta da bir şişlik vardır. Çenenin orbital kısmının yukarı kalkması sonucu göz yukarı ve öne itilir. Göz kaymış olmasına rağmen çift görme uzun zaman yoktur. İleri dönemlerde yüz damarlarında genişleme ve alt gözkapağında ödem görülür. Gözyaşı kanalının tümör tarafından itilmesi sonucu gözyaşı dışarı akar. Burun içine büyümede burun kanamaları kendini gösterir, daha ileri şekillerinde septum itilerek deviye olur ve burun boşluğu da tümör tarafından doldurulur. Ağrı, sarkomlarda belirsiz bir diş ağrısı şeklindedir. Ancak önemli sinir dallarının basınç altında kaldığı hallerde şiddetli ağrılar görülür. Alt çene sarkomlarında görülen belirtiler birçok noktada üst çenede görülenlerin aynıdır. Hasta tümörün büyüyerek eksteriyerizasyonundan sonra ağzını kapatmakta, çiğnemede ve yutmakta zorluk çeker. Bundan sonra genel septik belirtiler tabloya eklenir. Genellikle kabul edildiğine göre, çene sarkomlarında metastaz çok geç görülmekte, çoğunlukla lokal radikal ekstiıpasyonlarla şifa temin edilebilmektedir. Bizim gözlemlerimiz ise bunun aksinedir. Bilhassa üst çene sarkomlarının boyun metastazlarının çok geç olarak görülmesine karşın, alt çene sarkomlarında boyun metastazları erken görülmektedir. Bu durumda boyunda metastaz ve çenede tümörle gelen hastalara direkt olarak alt çene sarkomu tanısı koymak mümkün olmaktadır ki bu sonradan patolojik muayene ile de doğrulanmaktadır. Sarkomların ileri dönemlerinde akciğer metastazları da çok sık görüldüğünde bu gibi olgularda
tedavi girişiminden önce mutlaka bir akciğer tetkiki yapılmalıdır; tedavide cerrahi ve radyoterapi uygulanmalıdır.
3. DİŞ VE KEMİK ORİJİNLİ OLMAYAN ÇENE KEMİĞİ TÜMÖRLERİ
A-CENTRAL GIANT CELL TÜMÖRLER: Senelerden beri bu tümörlerin hakiki bir neoplazm olup olmadığı tartışılmıştır. Bu yüzden birçokları bunlara miyeloid sarkom, giant celi epulis, osteoglastoma, Braun tümörü, epulis, intraosseöz tümör gibi değişik isimler vermişlerdir. Bu tümörler iki kısma ayrılmalıdırlar:
a) Bunlardan bir kısmı reparatif giant celi granülomaları teşkil eder. Bu oluşum hakiki bir tümör olmayıp 10-20 yaş arasında özellikle birinci ve ikinci dişlenme arasında çocuklarda görülen reaksiyonel infeksiyonel lezyonlardır. Bunlardaki dev hücreler diğerlerinden fazla nüvelidir. Genellikle periapikal bölgede oluşurlar ve çıkmamış bir diş ile ilgilidirler, ameliyattan sonra nüksetmezler.
b) Giant celi tümörler bu grubun ikinci kısmını teşkil ederler. Bunlar iyi huylu bir tümör olarak kabul edilirler. Wirhauv ise giant celi tümörleri sarkomlarla bir sınıfa sokar. Albertinu bunların mezenkimal hücrelerin immatür ve embriyonik şekillerini içeren gerçek bir tümör olduğunu söyler.
Çenenin bu şekildeki tümörleri oldukça seyrek görülür. Neden olarak hemen daima travma gösterilmişse de bunun hakiki etki mekanizması izah edilememiştir. Bu ikinci kısım giant celi tümörler daha büyük yaşlarda (20-35 yaşlarında) oluşurlar. Daha çok kartilajinöz kaynaklı kemik kısımlarını tutar ve kemiğin yalnız içinde kalmayıp burun, sinüs ve orbita boşluğu gibi komşu kısımlara da yayılır. Çene kemiklerinde embriyonik kondro skleton kalıntılarının bulunduğu kısımlarda otururlar. Lezyon kemikte bir şişlik ile başlar ve yavaş-yavaş labial sulkus silinerek kaybolur. Üst çenede fossa kanina ve etmoid bölgesi ve bütün maksillayı tutabilir. Maksiller sinüs tümör tarafından dolduaılur. Damak şişer dişler birbirinden ayrılır. Nihayet tümörün alveolu sarması ile dişler düşer. Eğer bu zamanda diş çekimi yapılırsa alveol boşluğundan tümör dışarı doğru uzanır. Bu tümörlerde ağrı başlangıçtan beri vardır, ancak belirsiz diş ağrıları şeklindedir. Fakat sonraları nevraljik bir karakter alır. Radyografide bunlara özel bir gölge her zaman bulunmaz. Bazı olgularda iyi sınırlanmış radyolüsant bir gölge ve bunun içinde kemik trabekülleri görülür. Topluca sabun köpüğü görünümündedir. Korteks itilmiş, kabarmış ve bir kabuk gibi tümörü sarmıştır. Periost çok defa sağlamdır. Bu tümörler genellikle metastaz yapmazlar. Fakat metastaz yaparak ölümle sonuçlanan veya ameliyatlardan sonra nükseden vakalar vardır. Kötü huylu olgularda radikal cerrahi girişimler zorunludur.
B-SANTRAL NÖROJENİK TÜMÖRLER: Bunlar nörofibroma ve nörinomlardır. Nörofibromalar periferik sinirlerden oluşan seyrek iyi huylu tümörler olup solid ve multipl ya da pleksiform şekillerde olurlar. Çüne kemiklerinde genellikle görülen nörojenik tümörler nörofibroma ve nörinomlardır. Her iki tümör de Swan kılıfından doğar. Nörinomlara Swanoma ismi de verilir. Bunlar çene sinirlerinde, özellikle alt çene sinirinde oldukça fazla görülür. Tümör yuvarlak veya oval şekildedir. Buna rağmen etrafındaki dokunun dayanıklılığı değişik olduğundan tümörün şeklinin de çok değişik olarak görülmesi olasıdır. Kesilince kesiti sarı, pembe veya gri renktedir, kıvamı serttir. Bazıları ödematöz kistik veya nekrotik değişmeler gösterir. Nörinomlar bir kılıfla sarılı olduğundan çıktığı sinirden kolayca ayrılabilir. Halbuki nörofibromalar sinirle beraberdirler. Bu yüzden çoğunlukla çıkarılırken sinirin kesilmesi gerekir ve daima bir nörit durumu ile birliktedirler. Nörinomların ameliyatı çok kolay olup. tümör kolayca çıkarılabilir ve duyarlıkta hiç bir bozukluk olmaz. Fakat nörofibromalar sinirden kolay kolay ayrılmaz ve genellikle ameliyattan sonra sensoriyel bozuklukları kalır. Pleksiform tiplerin ameliyatlarında daha dikkatli olunmalıdır, çünkü sinirin oldukça büyük bir kısmının çıkarılması gerekir. Çene kemiklerinde bunlardan başka ampütasyon nörinomları özellikle çene rezeksiyonu vakalarında görülebilir. Bu ampüte sinirin rejenerasyonundan meydana gelen bir tümördür. Basmakla duyarlıdır. Bazen daimi nevraljik ağrılara neden olur. Protez kullanmayı olanaksız kılar.
C-CENTRAL ANJİOMALAR: Hemanjiomlar diğer kemiklere, özellikle vertebralara oranla çene kemiklerinde oldukça seyrek görülürler. Bunlar iyi huylu tümörler olduklarından kemik içinde oluştukları için ancak etraftaki yumuşak dokuları sardıktan sonra ya da rastgele bir cerrahi girişim veya radyografi esnasında farkına varıldıklarından uzun zaman gizli kalırlar. Hemanjiomlar çene kemiklerinde 30-50 yaş arasında ve kadınlardan çok erkeklerde görülür. Amerikan istatistiklerine göre ortalama halkın %10'unun kemiklerinde hemanjiom bulunur, bunların üçte ikisi vertebralarda lokalizedir. Kemik hemanjiomları da kapiller veya kavernöz şekilde olurlar. Attake kemiğin kan dolu birtakım mesafelerle dolu olduğu görülür. Bu mesafelerden bazıları beyazımtrak jöle gibi pıhtıları içerir. Tümörün kemik içinde büyümesinden korteks harap olarak ince bir kabuk haline gelir. Burada aynı zamanda kompansatris yeni kemik oluşumu da görülür. Makroskopik olarak kavernöz tipte büyük vasküler mesafeler vardır. Bunların ince fibröz septaları vardır ki bu septalar erektil organlardakilere benzemezler. Bu mesafelerden bazıları hiyalinize ve kalsifiye cisimler (Phlebolit) içerirler. Kan damarlarının strüktürü nadiren kapillerlere benzer. Bunlar genellikle kapillerlerden daha kalın ve geniştir. Her iki tip hemanjiomda da tümörün bir kapsülü olmayıp kemikte nispeten reaktif bir tabaka mevcuttur. Bazı nadir olgularda hemanjiom yağlanır ve bir lipom ile karışır. Hemanjiomlar da diğer santral kemik tümörleri gibi bir zaman sessiz ilerlerler. Genellikle tanı rastgele bir röntgen iledir. Kavernöz tiplerde multiloküler bir görünüm vardır. Yalnız röntgenle tanı konması pek kolay değildir. Çünkü görülen gölgeler birçok iyi huylu tümör gölgesiyle karışır. Prognoz iyidir. Yüz derisi sarkomlarından hemanjiosarkomların oluştuğu söylenmişse de çene kemiği hemanjiomlarmda böyle bir komplikasyondan bahsedilmemektedir.
D-EWING TÜMÖRLERİ: Bu tümörler 1920 yılında James Ewing tarafından klinik, etyopatolojik ve radyolojik özel karakteri dolayısı ile ayrı bir antite olarak tarif edilmiştir. Bu primer kemik iliği tümörlerine; kemik retikülo sarkomu, endotelyal miyeloma veya Ewing sarkomu isimleri de verilir. Kötü huylu kemik sarkomlarının ancak %10'unu teşkil ederler. Belki gerçekte bu oran daha yüksektir, fakat anlatacağımız klinik tabloda görüleceği gibi osteomiyelitis sanılarak istatistiklere sokulmayan olguların sayısı yüksek olabilir. Tümör genellikle sıklık sırası ile tibia, fibula, humerus ve femur diyafizer bölgesinde ağrılı bir hastalık halinde kendini gösterir. Tümörün çene kemiği lokalizasyonu hakkında bazıları çok seyrek olduğu kanısındadırlar. Tümör çoğunlukla 10-20 yaş arasında görülür. Ewing 17 aylık bir çocukta bu tümörü görmüştür. Ewing sarkomları vakaların birçoğunda kemik iliğinde diffüz bir infiltrasyonla başlayarak yavaş yavaş trabeküler dokuyu harap eder. Pe.riost altına doğru ilerler. Böylece periost altına gelen tümör önce onu iter, daha sonra da harap ederek yumuşak dokuya doğru ilerler. Ewing tümörlerinin oluşumunda özellikle kronik iltihabi proseslerin önemli katkısı olduğu iddia edilmiştir. Connor olguların beşte ikisinde tümörün kronik bir iltihaptan sonra başladığını göstermiştir. Birçokları bu hususta travmanın katkısı olduğunu ileri sürerler. Nadir olgularda tümöral oluşum ilk belirtiyi teşkil eder. Çenede genellikle bir diş ağrısı şeklinde başlar. Dişin çekilmesine rağmen durmayan ağrı ve hafif şişme vardır. Şişme çok defa diş etlerinde olup ağrılı bölgenin diş eti kızarır, önemli bir hal alır, bundan sonra diş etindeki şişlik genişlemeye ve büyümeye devam eder, komşu dişler sallanır. Ateş 38oC'ye çıkar ve hastada bitkinlik, halsizlik ve renk solukluğu dikkati çeker. Bütün bu belirtiler, özellikle beden ısısının yükselmesi ile beraber oluşu osteomiyeliti hatırlatır. Esasen yapılan radyografilerde de osteomiyelitten ayrı bir mekanizma ile kemikte nekrozlaşma olayının belirtisi ve periostal kemikleşmenin görülmesi mümkündür. Hastalığın erken döneminde ağrı ile beraber vücut ısısının fazlalaşması da görülür. Bu ateş yükselmesinde pyojenik etkenlerin rolü olduğu gibi bizzat tümörden dolayı da ateş yükselir. Burada lökositoz orta derecede olup 10-13 bin'i geçmez, oysa ki osteomiyelitte 20-30 bin'i bulur. Yüzeyel bir görüşle ağız içinden bakmakla diş etleri üzerinde kolay kanayan tümöral oluşum içinde yer yer nekrotik alanlar görülür. Dıştan görülen şişlik gözününe alınmazsa ağızda genellikle görülen, granülasyon dokusu tümörlerine benzer. Esasen Axhausen bu tümörleri, bu görünüşlerinden dolayı granüiasvon tümörleri sınıfına sokmak istemiştir. Fakat bu yeni oluşumun ilerlemesi izlenirse tamamiyle kötü bir gidiş aldığı görülür. Tümör kemik boyunca çabuk ya vur. Yalnız epifiz kıkırdağı tümörün ilerlemesine engel olur. Erken dönemde tümör üzerine bir insizyon yapılırsa periost altından cerahate benzer bulanık b:r sıvı gelir. Tedavide cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tatbik edilmektedir. Fakat çok defa lokal tümörün özellikle ışın tedavisinle kısa zamanda kaybolmasına karşılık kısa sürede meydana gelen metastazlarla hasta kaybedilmektedir. Son senelerde bu üç tedavinin uygulanması ile ve erken tanı ile beş seneden fazla yaşayan hastalar literatüre geçmiştir.
E-MULTİPL MİYELOMALAR: Primer kötü huylu kemik tümörlerinin %10'unu teşkil ederler. 30 yaşından evvel ve 60 yaşından sonra görülmesi nadirdir. Genellikle hastalık 50 yaşından sonra başlar ve erkekler kadınlara göre üç kat fazla tutulurlar. Hastalığın etyoloji bilinmemektedir. Bunun multipl fokuslar gösteren
hematopoetik sistemin bir hastalığı olduğu veya bir odaktan oluşup değişik metastazlar yapan bir tümör olduğu hakkındaki düşünceler şimdilik kesinleşmemiştir. Multipl miyelomalar iskeletin her kemiğinde görülürse de bilhassa vertebralarda, sternum ve kotlarda, pelvis, kranium ve mandibulada görülürler. Tümör, bakıldığında yumuşak, gri-kırmızı veya kırmızı renktedir. Bu renk değişikliği tümördeki nekroz ve kanama olayı ile ilgilidir. Kemikte geniş bilerime odağı vardır. Korteks çok incelmiş hatta bazı yerlerinden yırtılmış bir haldedir, bundan başka genellikle lenf bezlerinde, dalak ve karaciğerde kalsiyum artması ve oturması vardır. Miyeloma böbreği denilen böbrekte bu duıum Bence-Jones proteinlerinin tübüler sistemde presipitasyonundan meydana gelmektedir. Bunlarda albuminüri görülür. Yumuşak dokularda ve hasta kemikte, kemikle myeloma arasında atipik olarak miyeloid dağılım vardır. Miyeloma hücreleri lösemi ile komplike olabilir. Tanı klinik ve laboratuvar bulguları ile yapılır. Olguların %50'sinde kanda hiperkalsemi, %60'ında Bence-Jones albuminürisi vardır. Aynı zamanda hastalarda hiperürisemi ve normostatik bir anemi bulunur. Kemik ponksiyonunda daima tipik olan miyeloma hücreleri bulunarak hastalık tanımlanır. Kanserlerde ve miyeloma hücreli lösemilerde de bu hücrelerin kemik iliğinde bulunması mümkündür. Klinikte genellikle bir veya iki yerinden yakınmakla başvuran hastanın ilk muayenesinde muhtelif kemiklerin hasta olduğu görülür. Hastanın ilk yakınması ağrıdandır. Başlangıçta bu ağrı sırt ağrısı, bel ağrısı şeklinde olup arka üstü yatınca hafifleyen künt bir ağrı şeklindedir. Sonraları ağrı oldukça devamlı bir şekil alır. Hasta daimi bir kilo kaybından şikayet eder ve kendisinde bir halsizlik hisseder. Nihayet patolojik kırıklar görülmeye başlar. Daha sonraları palpabl bir tümör görülerek hasta nörolojik belirtiler arasında üremiye girer. Çene kemiğinde ilk yakınma için nadiren bir odak teşekkül eder. Fakat ilerlemiş miyeloma olgularında çene kemiklerinin %30 oranında tutulduğu görülür. Mandibula maksilladan daha çok tutulur. Burada belirti olarak ağrı, basınç hissi, şişlik ve çenenin genişlemesi görülür. Radyografide birtakım yuvarlak veya oval kiste benzer gölgeler görülür. Bu odakların etrafında marjinal sklerozis yoktur. Lezyon içinde trabekiıller de yoktur. Çenede tümörden dolayı patolojik kırıklar görülebilir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Palyatif olarak ağrıların dindirilmesi ve patolojik kırıklardan korunma sağlanır. Radyasyon tedavisi de pek etkili değildir.
E-GENERAL MIXED TÜKÜRÜK BEZİ TİPİ TÜMÖRLER: Çenede bu tümörler sıkça görülür. Daha çok ağız mukozasında dağılmış küçük tükürük bezlerinden oluşurlar. Ağızda en belirgin yerleri yumuşak damak ile seıt damağın birleştiği yerin yan gerisidir. Hücre strüktürü oldukça değişik olup glanduler tip basit adenomalardan mikst tümörlere ve adenokarsinomaya kadar değişir. Adenomalarda mukoid salgı yoktur. Belirtileri iyi huylu tümörlerde görülenin aynıdır. Sonunda korteks harap olur ve ülserasyon kendini gösterir. Radyografide osteolitik tümör belirtisi görülür. Sınırın kaybolması maligniteye dönüş belirtisidir. Fakat bu tümörler daha çok üst çenede görüldüğünden radyolojik belirti pek farkedilmez.
G-SANTRAL EPİDERMOİD KARSİNOMA: Bu tümörler santral epitelyal elemanlardan oluşurlar ve mikroskopik histolojik görünümleri vücudun herhangi bir yerindeki epidermoid karsinomlardan farklı değildir. Çene kemiklerinde genellikle medüller kaviteden meydana gelirler ve kemiği harap ederler. İlk belirti bir diş ağrısı veya alt dudakta parastezi şeklindedir. Genellikle kemik harap oluncaya kadar belirtiler açık değildir. İlerleme çabuk olup kısa zamanda dişler düşer, korteks harap clur, sonuçta bir ülserasyonla kendisini gösterir.
H-METASTATİK ÇENE TÜMÖRLERİ: Kötü huylu tümörlerin genellikle herkes tarafından bilinen karekterleri komşu dokuların tümör dokusu tarafından sarılması ve nihayet lenf yolları bazen de kan yollarına geçerek uygun lenf bezlerinde ve uzakta değişik organlarda metastazlar yapmasıdır. Komşu dokuların sarılması kan yoluyla metastazdan daima daha önce olmaktadır. Bu nedenle kanserde uzak metastazlar daima ileri dönemlerde meydana çıkar. Kanser konusunda etrafa yayılma deyimi vardır. Bu hücrelerin komşu dokuları sarma yeteneğidir ki yalnız kötü huylu tümör hücrelerine ait bir karakteristik nitelik değildir. Çünkü kanda bulunan lökosit ve makrofajlar da aynı yeteneğe sahiptir. Bir tümörün invazif karakteri kısmen veya tamamen tümör hücrelerinin bizzat kendisindedir. Tümör hücrelerinin amiboid hareketlerle yerlerinden kalkıp dokulara doğru yürümesi çok karakteristiktir. Bu hareketleri sırasında genellikle en az direnen yolu seçerler ve daha çok kas, areoler kısımlar gibi nispeten gevşek dokulara, kartilaj kemik gibi sert dokulardan daha kolaylıkla girerler. Lenfatik yol da yine az dirençli bir yoldur. Bugün yine kanser hücrelerinin kapiller damar duvarlarından da kolayca girdiği kabul edilmektedir. Bu şekilde kan yoluna giren kanser hücresi kan dolaşımı ile çok uzak yerlere taşınmış olur. Orada oturan hücreler durumu uygun gördükleri anda (bağışıklığın azalması halinde) çoğalarak uzak metastazları doğururlar. Birçok yumuşak doku tümörlerinde kemik metastazı görmek mümkündür. İstatistiklere göre en çok kemik metastazı yapan kötü huylu tümörler prostat kanserleridir. Bundan sonra sıra ile meme, böbrek ve gastrointestinal yol kanserleri gelmektedir. Kanserlerde çene kemiği metastazları oluş itibarile azdır, daha çok dudak kanseri metastazı görülmektedir. Tedavi ilk dönemlerde ise cerrahidir. Fakat hasta çoğunlukla çene metastazı ilerlemiş olarak karşımıza gelmekte ve bu dönemde tedaviden bir fayda sağlanamamaktadır.
 
Yukarı
göğüs estetiği